ROTAVÍRUS CID10: A08.0

ROTAVÍRUS
CID10: A08.0

Descrição da doença

Enterovirose associada às doenças diarreicas agudas, atingindo seres humanos e várias espécies de mamíferos e aves. Vírus altamente transmissível, causando manifestações clínicas que variam de quadros leves, com diarreia líquida e duração limitada, a quadros graves com desidratação, febre e vômitos, podendo ocorrer também casos assintomáticos. É uma doença de transmissão fecal-oral via água, alimentos, contato pessoa-a-pessoa ou objetos contaminados. Em todo o mundo quase 600 mil mortes em crianças menores de 5 anos são atribuíveis ao rotavírus, assim como se estima que 40% dos casos internados por diarreia grave. Afetando basicamente grupos de crianças menores de 5 anos, especialmente, os menores de 2 anos. As infecções envolvendo crianças mais velhas e adultos estão relacionadas a surtos ou ocorrem em grupos populacionais submetidos a risco como viajantes para áreas endêmicas/epidêmicas, indivíduos que trabalham em espaços fechados como creches, berçários, escolas e hospitais, comunicantes de crianças doentes, pessoas idosas e indivíduos imunocomprometidos. Embora os casos se concentrem em países em desenvolvimento, o vírus se distribui universalmente, infectando crianças e adultos, de distintas classes sociais. Apesar da universalidade, a prevalência das cepas varia por áreas geográficas, assim como são influenciadas pelo clima, com maior prevalente nos meses de outono e inverno em regiões com climas temperados mas sem uma sazonalidade bem definida em climas tropicais, podendo ocorrer casos o ano inteiro.

Agente etiológico

Rotavírus é um vírus da família Reoviridae, do gênero Rotavírus, identificado a partir de 1973. São classificados sorologicamente em grupos, subgrupos e sorotipos. O genoma dos rotavírus é composto por 11 genes de RNA de fita dupla, que codificam 6 proteínas estruturais e 5 proteínas não estruturais. Até o momento foram identificados 7 grupos (A–G), ocorrendo em diversas espécies animais, sendo que os grupos A, B, e C são associados a doença no homem. O grupo A é o de melhor caracterização, predominando na natureza, associado à doença no homem e em diversas outras espécies animais, para o qual foram desenvolvidos Kits diagnósticos comerciais (ELISA). Possuem antígeno comum de grupo, localizado no componente VP6, no capsídeo intermediário, detectável pela maioria dos testes sorológicos. Esta proteína também determina o subgrupo (I, II, I e II, não I – não II) a que pertence a cepa. Os sorotipos são determinados por duas proteínas (VP4 e VP7) situadas no capsídeo externo. Dos 14 sorotipos G (VP7) conhecidos, 10 têm sido descritos como patógenos humanos e os tipos G1 a G4, os mais frequentemente encontrados em todo o mundo. Os sorotipos G5, G6 e G10, que eram encontrados exclusivamente como patógenos animais, também foram isolados em humanos. Nas décadas de 80 e 90 o sorotipo G5 foi encontrado em segmentos da população no Brasil. Em uma revisão global dos genótipos G e P circulantes ficou demonstrada a predominância do genótipo G1P[8], com a emergência do genótipo G9 em diferentes países. Atualmente o genótipo G2P[4] é predominante em todo o Brasil.

Reservatório

O reservatório é o trato gastrointestinal dos humanos e animais infectado. Apesar de ocorrer infecção em muitos mamíferos não humanos, a transmissão do rotavírus animal ao homem não é comum e acredita-se que não cause manifestação clínica. Apesar dos imunocomprometidos poderem eliminar o rotavírus por períodos prolongados, a condição de portador não tem sido descrito.

Modo de transmissão

A transmissão é pela via fecal-oral, através do contato direto (pessoa-a-pessoa) ou indireto (alimentos, águas contaminadas ou fômites). Pode ocorrer ainda a transmissão por perdigotos respiratórios. A replicação viral ocorre nas vilosidades epiteliais do intestino delgado, sendo incomum a replicação viral em outros órgãos ou a circulação via sistêmica do vírus.

Período de incubação

O período de incubação é normalmente curto, de 1 a 3 dias.

Período de transmissão

Pessoas infectadas podem eliminar grandes quantidades de vírus pelas fezes a partir do segundo dia antes do início das diarreias, tendo a máxima excreção viral no 3º e 4º dia a partir dos primeiros sintomas e perdurar por até 10 dias depois de finda as manifestações sintomatológicas. O rotavírus pode ser detectado em fezes de imunocomprometidos por até 30 dias após a infecção.

Suscetibilidade e resistência

Crianças menores de 3 meses de idade possuem taxa de infecção relativamente baixa provavelmente devido ao anticorpos maternos. A maior incidência da doença sintomática ocorre em crianças entre 3 a 35 meses de idade enquanto que a infecção em adultos é normalmente assintomática, porém podem provocar diarreias. O grupo de maior risco para infecção por rotavírus é o grupo com maior exposição ao vírus. Neste grupo incluem-se crianças institucionalizadas em creches, hospitais (rotavírus nosocomial), funcionários e pais de crianças institucionalizadas ou hospitalizadas, assim como crianças e adultos imunocomprometidos. Normalmente a primeira infecção por rotavirus não confere imunidade permanente. Após uma única infecção natural, somente 38% das crianças estarão protegidas para a infecção subsequente, 77% para diarreia e 87% para diarreia severa. A reinfecção poderá ocorrer em qualquer idade, mas as infecções subsequentes conferem imunidade progressiva e geralmente os sintomas são mais brandos que as anteriores. Infecções recorrentes podem afetar pessoas de todas as idades e normalmente são assintomáticas ou resultam em diarreias leves que podem preceder ou acompanhar sintomas como vômito e febres brandas.

Manifestações clínicas

Em crianças de 6 meses a dois anos, a doença se manifesta com quadro abrupto de vômito, precedendo à diarreia na maioria das vezes e presença de febre alta, acima de 39ºC em cerca de 1/3 das crianças, podendo ainda causar diarreia grave, desidratação e distúrbios hidro-eletrolíticos com acidose metabólica. A diarreia é caracteristicamente aquosa, com aspecto gorduroso e caráter explosivo, durando de 3 a 7 dias. Em crianças até os 4 meses pode haver infecção assintomática, aventando-se a hipótese de ação protetora de anticorpos maternos e do aleitamento natural. Crianças e adultos com imunodeficiência (congênita ou adquirida) ou submetidos a transplantes de ossos podem ter gastrenterite severa e prolongada por rotavírus. Existem vários relatos na literatura associando a infecção por rotavírus a algumas complicações como encefalites, Síndrome de Reye e à Doença de Kawasaki. Formas leves ou quadros sub-clínicos entre os adultos comunicantes são comuns. Variações da gravidade do quadro clínico não parecem guardar correlação com o sorotipo, enquanto que nas reinfecções, na maioria das vezes se evidenciam variedades antigênicas, sendo que, em geral, a primeira infecção é a de maior gravidade. As manifestações clínicas e as características da diarreia devido ao rotavírus são inespecíficas e diferentes agentes podem causar sintomatologias semelhantes, assim, a confirmação laboratorial é necessária para fechar o diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é feito com Norovirus e Adenovirus. Outras gastrenterites por outros agentes, bacterias ou parasitas, podem apresentar clínica similar.

Diagnóstico laboratorial

Exame laboratorial específico é a investigação do vírus nas fezes do paciente. A época ideal para detecção do vírus nas fezes vai do primeiro ao quarto dia de doença, período de maior excreção viral. O método de maior disponibilidade é a detecção de antígenos, por ELISA, nas fezes. Outras técnicas, incluindo microscopia eletrônica, PCR e cultura, são usadas principalmente em pesquisas. Métodos sorológicos que identifiquem aumento de títulos de anticorpos IgG e IgM, por ELISA, também podem ser usados para confirmação de infecção recente. Conduta laboratorial – os procedimentos de pesquisa do Rotavírus são: pesquisa do vírus em amostra de fezes coletada na fase aguda da doença, nos primeiros 4 dias, para a detecção do antígeno viral (rotavírus do grupo A) por técnica imunoenzimática (ELISA), empregando-se kits comerciais; pesquisa da partícula viral por técnica de microscopia eletrônica direta (ME); análise do genoma viral por técnicas de eletroforese em gel de poliacrilamida (PAGE), para a detecção dos diferentes grupos de rotavírus, e reação em cadeia de polimerase (PCR), para a genotipagem (VP4 – tipos P; VP7 – tipos G; VP6 – grupos).

Tratamento

Doença geralmente auto limitada, com tendência a evoluir espontaneamente para a cura e não há terapêutica específica para combater o rotavírus. O fundamental do tratamento é prevenir a desidratação e distúrbios hidro-eletrolíticos e manutenção da dieta alimentar normal. Eventualmente pode ser necessário recorrer à hidratação parenteral, se a oral não for suficiente para a reposição de fluidos e eletrólitos. Não se recomenda o uso de antimicrobianos ou antidiarreicos.

Ações de vigilância epidemiológica

Notificação dos casos nos Programas de Rotina:

A vigilância do rotavírus no estado de São Paulo vem sendo feita, predominantemente, a partir da notificação de casos suspeitos envolvidos em surtos provenientes dos dois sistemas de rotina que registram casos de gastrenterite: o programa de MDDA, vigilância sindrômica da diarréia aguda, que permite o acompanhamento semanal da tendência da diarréia com o objetivo de identificar possíveis surtos e o sistema de vigilância de surtos, VE DTA e SINAN, que congrega os dados de surtos causados por água ou alimentos, notificados e investigados. Parte dos casos envolvidos em surtos tem amostras coletadas para a análise laboratorial, a qual, em geral, é feita pelo IAL Central. A suspeita de surto ocorre a partir da investigação epidemiológica imediata, considerando as manifestações clínicas apresentadas pelos envolvidos no surto, as faixas etárias predominantes, o local de ocorrência e os fatores de exposição e de risco para a doença. A ocorrência de surtos por rotavírus é mais comum em instituições fechadas como creches, orfanatos, hospitais e entre os familiares comunicantes, onde o contato próximo pessoa-a-pessoa facilita a disseminação do vírus. Surtos de gastrenterite por rotavírus são classificados como de transmissão hídrica e alimentar e devem ser notificados no SINAN na Ficha de Investigação de Surto – DTA SINAN, bem como, notificados ao CVE seguindo o Manual de Investigação de Surtos de Doenças Transmitidas por Água e Alimentos (disponível no site do CVE: http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/hidrica/hidri_surto.htm ).

Recentemente, com a introdução no SINAN de uma Ficha de Investigação Individual de Rotavírus, para investigação e registro de casos em menores de 5 anos que receberam hidratação endovenosa ou envolvido em surtos, os casos esporádicos passaram a ser notificados pelos hospitais ou outros serviços de saúde e investigados.

Vigilância Sentinela – Programa de Intensificação da Vigilância Sentinela de Rotavírus em Menores de 5 anos:

Para o aprimoramento da vigilância epidemiológica após a implantação da nova vacina, está sendo conduzida uma vigilância sentinela em hospitais, através do Programa de Vacina de Rotavírus em colaboração entre a Organização Mundial de Saúde (OMS) e outras entidades na área de vigilância programas de vacinação. Assim, foi implantado o Programa de Intensificação da Vigilância Sentinela de Rotavírus Menores de 5 anos nos hospitais sentinelas do estado de São Paulo, com o objetivo determinar o quanto das internações ainda remanescentes em menores de 5 anos, é devido ao rotavírus e qual a situação vacinal dessas crianças. O Programa vem trazendo o conhecimento sobre o impacto da vacina na prevenção da diarreia grave causada por rotavírus. Complementarmente, o Programa promove outras investigações como realização de exames laboratoriais para outros vírus entéricos, em especial, para o Norovírus que vem se destacando como importante agente da doença responsável por casos graves e com clinica muito semelhante à apresentada pelo rotavírus. Estudos de epidemiologia molecular dos rotavirus também foram incorporados para se determinar a prevalência e a distribuição dos sorotipos de rotavírus na população e as informações obtidas permitem acompanhar a eficácia de vacinas introduzidas para a prevenção da doença. Essa vigilância consiste de:

1) Notificação e investigação dos casos individuais suspeitos de gastrenterite por rotavírus em menores de 5 anos, que receberam hidratação via endovenosa ou pertencentes a possíveis surtos de rotavírus com coleta de amostra de fezes para testes de rotavírus. Os laboratórios de análises clínicas dos municípios devem estar capacitados para a realização do teste específico de Elisa com vistas a ampliar a capacidade diagnóstica da doença por rotavírus.

2) Notificação e investigação de possíveis surtos por rotavírus com investigação dos casos envolvidos em surtos de todas as faixas etárias, com coleta de amostras para exames para os menores de 5 anos e demais faixas etárias, conforme os procedimentos estabelecidos para investigação de surtos de transmissão hídrica e alimentar;

3) Vigilância Sentinela em determinados hospitais para monitoramento de casos internados por doença diarreica grave e avaliação do impacto da vacina contra o rotavírus. Os hospitais sentinelas participantes são: Hospital São Luiz Gonzaga e Hospital do Campo Limpo no município de São Paulo, e Santa Casa de Misericórdia de São José do Rio Preto, GVE 29.

4) Vigilância ativa do rotavírus com base em laboratório, com encaminhamento semanal das amostras positivas testadas por laboratórios públicos e conveniados ao SUS, dos municípios ao IAL Central, para realização de genotipagem e controle de qualidade.

Em ações complementares:

5) Programa de intensificação da vigilância em hospitais sentinelas, com realização do teste para rotavírus e norovírus.

6) Inquéritos e estudos epidemiológicos em determinadas regiões e comunidades para estudo de incidência/morbidade do rotavírus em menores de 5 anos.

Em ações de avaliação:

7) Análise da frequência laboratorial de casos suspeitos e confirmados testados nos laboratórios participantes do sistema;

8) Análise de surtos e respectivos casos notificados e investigados;

9) Investigação e análise dos dados emitidos pela AIH/DATASUS referentes à internação registrada como gastrenterite por rotavírus, com introdução de critérios rigorosos para que o diagnóstico definitivo de rotavírus seja feito apenas quando houve confirmação laboratorial, isto é, presença do rotavírus nas fezes do paciente, e não apenas por suspeita clínica, com bloqueio prévio e auditoria dessas AIHs para obtenção do dado correto;

10) Avaliação da tendência de mortalidade por gastrenterite em menores de 5 anos.

Situação epidemiológica no Estado – incidência e série histórica (10 anos)

Estudos efetuados em vários países evidenciam a distribuição universal da doença, embora com características epidemiológicas distintas em áreas de clima temperado e nas áreas tropicais. Nas primeiras manifesta-se com uma distribuição tipicamente sazonal, através de extensas epidemias nos meses frios. Já nas regiões tropicais, a sazonalidade não é tão marcante, manifestando-se mais por um caráter endêmico. No Brasil, estudos realizados em 1993, evidenciaram sazonalidade típica nas regiões Centro-Oeste, sudeste e sul, não se observando o mesmo padrão no Norte e Nordeste do país. Dados referentes à epidemiologia molecular são ainda bastante restritos. Estudos prospectivos, na região amazônica, ao longo da década de 80, em comunidades urbanas mostravam associação do sorotipo 1 em 50 a 70% das infecções, com predominância do tipo 1 no primeiro ano de vida e do 2 no segundo, sendo particularmente raros os tipos 3 e 4. No entanto, estudos realizados em Belém, Pará, em 1988, revelaram aparente predominância do sorotipo 3 enquanto que estudos mais recentes, realizados no âmbito hospitalar e comunitário, identificaram o sorotipo 2 em 80% dos casos e o 1 em 8%.

Estudos realizados no Estado de São Paulo demonstraram a presença dos sorotipos G5 (27%), G3 (23%), G1 (17%), G2 (7%) e G4 (5%) em amostras identificadas no período de 1986 a 1992 (Timenetsky et al, 1994;1998). Analisando-se amostras identificadas na capital em 1995, o sorotipo G1 (40%) foi o predominante, seguido do G5 em 23% ( Carmona et al, 1998).

A avaliação de surtos por rotavírus, ocorridos em todo o estado de São Paulo, do período de 2003 a 2005 (anterior à vacinação) e de 2006 a 2008 (pós-vacinação), não mostra um declínio significativo do número de surtos notificados, mas sim do número de casos envolvidos nesses surtos, isto é, a ocorrência de 16279 casos (85,4%) no período de 2003 a 2005 contra 2775 (14,6%) no período de 2006 a 2008, inclusive em todas as faixas etárias.

A análise da positividade de amostras testadas pelo IAL evidencia um declínio quando comparados entre dados antes da vacinação para pós-vacina, de 24,4% para 14%. No período de 2008 a 2011, ilustrado na Figura 2, observa-se um declínio na linha de tendência. No período pré-vacina predominaram os genótipos circulantes G9P[8] e G1P[8]. No pós-vacina, o genótipo G2P[4] passou a predominar.

Definição de caso:

Caso suspeito

Pacientes de todas as idades com doença diarreica aguda e quadro compatível à gastrenterite por rotavírus, independente do estado vacinal contra rotavírus, ou vinculada à possível surto por rotavírus.

Definição de caso confirmado laboratorial

Todo caso confirmado por diagnóstico laboratorial para rotavírus.

Definição de caso confirmado clínico-epidemiológico
Em surtos, são casos confirmados por critério clínico-epidemiológico aqueles apresentarem clínica compatível com rotavirose e ter sido exposto à mesma fonte que o caso confirmado por critério laboratorial.

Definição de caso descartado

Todo caso sem vinculo epidemiológico com caso confirmado laboratorialmente e com confirmação laboratorial negativa para rotavirus.

Definição de caso suspeito em surto

Toda criança ou adulto de qualquer idade com quadro compatível à gastrenterite por rotavírus, participante de possível surto por rotavírus.

Definição de surto por rotavírus

Quando dois ou mais casos com confirmação laboratorial para rotavírus, apresentam um elo epidemiológico/fonte comum entre eles identificado por investigação epidemiológica (estudo descritivo e/ou estudo analítico).

Medidas de controle

O controle e a prevenção do rotavírus embasam-se atualmente na administração da vacina em menores de 1 anos, cuja finalidade é a redução da internação de casos por diarreia grave no grupo de menores de 5 anos, assim como a redução da mortalidade e morbidade da doença. Além da disponibilização da vacina, a atuação da vigilância neste período pós-introdução da vacina, consiste em monitorar os casos do grupo populacional alvo, identificar a ocorrência de surtos que possam acometer o grupo de risco e as diversas idades, e programar a vigilância sentinela em hospitais representativos do atendimento à doença em determinadas regiões do estado de São Paulo. O Rotavírus é bastante estável e pode permanecer viável por semanas ou meses em um ambiente não desinfetado. A incidência semelhante do Rotavírus em países desenvolvidos e em desenvolvimento sugere que a prevenção da infecção somente através da melhoria do saneamento básico não é suficiente.

A vacina contra Rotavírus

A partir do ano 2006 duas novas vacinas contra o rotavírus, devidamente licenciadas e consideradas seguras, foram introduzidas no calendário infantil de imunização, nos Estados Unidos e em vários países da América Latina, incluindo-se o Brasil. Estudos recentes mostram que essas vacinas conferem proteção contra as infecções graves que requerem internação, em torno de 85 a 95%, e no total das infecções por rotavírus, de 72 a 74%. A vacina utilizada contra o Rotavírus, incluída no calendário infantil brasileiro, em outros países da América Latina e Europa, é o Rotarix® do laboratório Glaxo Smith Kline Biologicals. Trata-se de uma vacina oral, atenuada, monovalente (G1P1A[8]), cepa RIX4414, com elevada imunogenicidade, eficácia e segurança. A vacina é aplicada nas idades de 2 meses (1ª. dose) e 4 meses (2ª. dose) (para maiores orientações veja o calendário de vacinação para o estado de São Paulo).

A eficácia da vacina Rotarix®, segundo alguns estudos com lactentes de 6 a 13 semanas de idade, de 11 países da América Latina, incluindo o Brasil (Belém/PA), para a prevenção de diarreia grave foi de 84,7% e 85% para hospitalização. A eficácia para prevenção de diarreia grave para todos os sorotipos do grupo G foi de 91,8%, para sorotipos G3P[8], G4P[8] e G9P[8] foi de 87,3% e para o sorotipo G2P[4] foi de 41,0%. A proteção teve início cerca de duas semanas após a segunda dose.

Sete estudos de vários países avaliaram a eliminação fecal dos antígenos do rotavirus vacinal e observaram que após sete dias da primeira dose, os antígenos foram detectados em 50% a 80% (dependendo do estudo) das fezes e em até 24% depois de 30 dias. Após a segunda dose, a eliminação detectada por ELISA foi de 4% a 18% após 7 dias e de até 1,2% após 30 dias da vacinação. (CDC 2012).

A cobertura vacinal manteve-se em média de 88,66% no período de 2006 a 2011, tendo a cobertura mínima em 2007 com 85,09% e a máxima em 2011 com 92,65%.

Após a introdução da vacinação, a vigilância do rotavírus no estado de São Paulo incorporou algumas estratégias que possibilitem identificar com maior precisão o perfil epidemiológico pós-vacinação e as possíveis mudanças na incidência da doença no grupo populacional alvo, consequentemente e a efetividade do programa de imunização.

http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-z/rotavirus

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